هناك أسباب متعددة لضعف القدرة الجنسية قد تكون لأسباب أولية أو ثانوية كالأمراض العضوية والنفسية والإدمان وكأثر جانبي لبعض المواد الدوائية.
من المفيد جدًا للمريض أن يقيم الطبيب الحالة الجنسية للمريض بداية، فقد يكون ذلك من الإيجابيات على حياة المريض وانضباطه في تناول الدواء..
فمثلاً وجود شكوى أولية من القصور الجنسي قد تنذر حدوث تطور في الحالة المرضية أو تناول علاج غير مناسب سواء لمشكلة عضوية أو نفسية أو ظهوره كأثر جانبي لعقار ما تعاطاه المريض.
يتطلب منا الإلمام بفسيولوجيا الاستجابة الجنسية التي تنقسم إلى 4 مراحل مرتبة كالآتي:
الرغبة Desire وهى:
ترتبط بهرمون التستوسيترون (Testosterone)
تزيد بالدوبامين (Dopamine)
تقل بالبرولاكتين (Prolactine)
تتأثر بالخلفية النفسية والاجتماعية للشخص والارتباط الشرطي المصاحب.
الاستثارة Arousal وهى:
ترتبط بالتستوسيترون في الرجال والاستروجين في النساء.
وجود الدوبامين (Dopamine)
التوازن بين الأستيل كولين Acetylcholine والأدرينالين Adrenaline وتحفيز مستقبلات ألفا 1 الطرفية 1 Peripheral agonism ∞ ومسارات نيتريك أوكسيد NO
التهيج Orgasm وهى:
قد تكون مرتبطة بهرمون الأوكسيتوسين Oxytosin المسئول عن الولادة وإدرار اللبن.. وتتثبط بزيادة السيروتونين serotonin وإحباط مستقبلات ألفا1
السكون Resolution :
وهو ما يحدث تلقائيًا بعد التهيج.
تأثير الذهان على القدرة الجنسية
إن القصور يظهر كمشكلة للمريض من النوبة الأولى حيث تبلغ نسبته حوالي 82% من الرجال و 96% من السيدات من الذين أثبتوا تأثر مستوى معيشتهم من المرض.. تتركز شكاوى الرجال في انخفاض الرغبة وصعوبة الانتصاب وسرعة القذف بينما النساء تعاني من مشاكل في الخصوبة..
في العادة يصعب على مرضى الذهان إقامة علاقة جنسية سوية لذلك قد تتحسن العلاقة بعد أخذ مضادات الذهان عند بعض المرضى، ولصعوبة إجراء تقييم تقليدي للأداء الجنسي لمرضى الذهان نستخدم التقييم المخصص لهذه الظروف (ASEX) Arizona sexual experience scale
تأثير مضادات الذهان على القدرة الجنسية
يعتبر القصور الجنسي أثر جانبي لكل مضادات الذهان حيث تصل نسبة حدوثه مع مضادات الذهان التقليدية إلى 45%.. وقابلية المريض للتأثر تختلف من شخص لآخر.
ينتج ذلك عن نقص توصيلات الدوبامين والذي يؤثر سلبيًا على (الشهوة الجنسية Libido ) ويساعد على ذلك أيضًا زيادة البرولاكتين Prolactine والذي بالتالي يؤدي إلى (انقطاع/ توقف) الطمث عند النساء وتضخم الثدى وإفراز اللبن عند الرجال والنساء.. ويعتبر تأثير الدواء المضاد للذهان على القدرة الجنسية موازي لزيادته للبرولاكتين Prolactine .
مثال:
الريسبريدون هى الأعلى ثم الهالوبيريدول ثم الأولانزابين ثم الكوتيابين ثم الأربيرازول الذي لا يسبب أى قصور جنسي تقريبًا مقارنة بغيره.
فعلى حسب تأثير الدواء على المستقبلات العصبية يأتي تأثيره السلبي فمثلا:
مضادات الكولين تقلل من الاستثارة.
مضادات الأدرينالين الطرفية تسبب مشاكل الانتصاب والقذف.
الأدوية التي تؤثر على كليهما تسبب الانتصاب الدائم.
مضادات الذهان التي تفتح الشهية وتسبب الخمول والنوم تقلل الرغبة..
قد تساعدنا هذه النقاط في استنتاج ما سيعاني منه المريض كآثار جانبية للأدوية المختلفة..
كمثال:
Phenothiazines :
تتلخص في زيادة مستويات البرولاكتين والآثار المضادة للكولين التي تؤدي إلى تأخر التهيج ثم حدوثه بصورة طبيعية.. وعند زيادة الجرعة قد يحدث ما يسمى بالقذف الجاف أو لا يحدث قذف أصلاً.
أغلب المشاكل لوحظت مع Thioridazine الذي يؤدي إلى نقص في التستوسيترون (الهرمون الذكوري).. بالإضافة إلى الانتصاب المؤلم الذي يحدث مع Thioridazine و Resperidone (السيكودال، أبيكسيدون) و Chlorpronazine (نيورازين، لاركاجكتيل).
Thiroxamthenes :
تحدث مشاكل في الاستثارة وغياب التهيج.
Haloperidol (هالدول – سافينيز):
نفس مشاكل Phenothiazines ولكن مضادة الكولين تكون أقل.
Olanzapine (زيبركسا - أولابكس)
نظرًا لغياب ارتفاع البرولاكتين تقل الآثار الجانبية على القدرة الجنسية لكن نادرًا ما يعاني بعض المرضى من الانتصاب المؤلم.
Resperidone (سيكودال – ابكسيدون):
بصفته محفز قوي لإفراز البرولاكتين تظهر بسببه تضخم الثدى وإفراز اللبن وتأثير شديد على القدرة الجنسية..
مضادة الكولين تعتبر أقل، مضادات الأدرينالين الطرفية ألفا1 تسبب ارتفاع معدل حدوث مشاكل القذف كالقذف العكسي (يقذف للداخل)، الانتصاب المؤلم قد يحدث نادرًا..
Amisulpiride – Sulpiride (دوجماتيل):
هو محفز قوي لإفراز البرولاكتين.
كوتيابين Quetapine (سيروكويل):
لا يسبب ارتفاع البرولاكتين ويكون المريض معه أقل عرضة للقصور الجنسي.
كلوزابين (كلوزابكس):
مضادة الأدرينالين ألفا 1 ومضادات الكولين، لا يوجد تأثير على البرولاكتين لذلك المشاكل الناتجة عنه تكون أقل من مضادات الذهان التقليدية.
الأربيبرازول Aripiprazol :
ليس له تأثير على البرولاكتين أو الأدرينالين الطرفي ألفا1 ولم يسجل له أى آثار جانبية على القدرة الجنسية بل ولوحظ أيضًا تحسن للقصور الجنسي للمرضى الذين استخدموه بعد أدوية أخرى.
العلاج لهذه الحالة
قبل أى محاولة للعلاج يتعين على الطبيب أن يحدد السبب الرئيسي لحدوث القصور الجنسي، فيجب استبعاد الأسباب العضوية أولاً ثم نبدأ تطبيق بعض القواعد التالي ذكرها:
التحسن التلقائي يحدث أحيانًا.
الخطوة المهمة الأولى هى تخفيض الجرعة أو محاولة وقف الدواء إذا أمكن.
يمكن تغيير الدواء له قابلية أقل لحدوث هذه الآثار الجانبية.
إذا لم يتيسر ذلك يمكن استخدام مضادات لهذه الآثار مثل (Cyproheptadine / مضاد SHT2 4 – 16 مجم/ اليوم) الذي نجح في علاج القصور الناتج عن الـ (SSRI) مضادات أخذ السيروتونين الانتقائية.. (المستخدمة كمضادات للاكتئاب).. ولكنه يسبب كثرة النوم لكثير من المرضى.. أيضًا هناك أدوية أخرى نجحت في هذا الأمر ولكنه أحدثت بدورها آثار جانبية وآثار عكسية مع أدوية أخرى.. مثال لهذه الأدوية:
Amantadine (أمانتادين/ فيرافلو).
Bupropion
Buspirone (بوسبار)
Bethanechol
Yohimbine
في الحالات التي تعاني من ارتفاع البرولاكتين Prolactine ممكن تجربة السيليجلين Selegiline الذي يزيد من نشاط الدوبامين Dopamine وأيضًا استخدام التستوسيترون يحسن من الرغبة عند النساء بالرغم من خطورة حدوث سرطان الثدى.
نماذج للأدوية المستخدمة لعلاج القصور الجنسي
الناتج عن مضادات الذهان
المادة الدوائية
الأثر الدوائي
دواعي الاستخدام
الآثار الجانبية
البروستاديل
Alprostadil
بروستاجلاندين
Prostaglandin
مشاكل الانتصاب
ألم، تليف، انخفاض ضغط الدم، الانتصاب المؤلم.
أمانتادين
Amantadine
محفز دوبامين
Dopamine agonist
ارتفاع البرولاكتين (انخفاض الرغبة والتهيج)
انتكاسة الذهان، مشاكل في الجهاز الهضمي، العصبية، قلق وقلة النوم، طفح جلدي.
بيثانيكول
Betahnecol
تحفيز الكولين للموصلات العصبية كالأدرينالين
الآثار الناتجة عن مضادات الكولين كمشاكل التهيج وغياب الانتشاء التي تحدث مع تناول مضادات الذهان ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
غثيان، قئ، مغص، انخفاض ضربات القلب، زغللة بالعين، تعرق.
بروموكريبين
Bromocripine
محفز دوبامين
Noradrenaline & dopamine reuptake inhibitor
ضعف الرغبة والاستثارة
انتكاسة الذهان – مشاكل الجهاز الهضمي
بسبيرون
Buspirone
محفز جزئي للسيروتونين
5HT1a partial agonist
يستخدم مع مضادات أخذ السيروتونين الانتقائية SSRI خاصة انخفاض الشهوة وغياب التهيج
غثيان، دوخة، صداع.
بيوبروبيون
Bupropion
نورأدرينالين ومضادة استرجاع الدوبامين
يستخدم مع مضادات استرجاع السيروتونين الانتقائية
مشاكل في التركيز – قلة النوم - ارتعاش
سبروهيبتادين
Cybroheptadine
مضاد سيروتونين 5HT2 antagonsit
الآثار الناتجة عن زيادة السيروتونين (حاصل مع مضاد أخذ السيروتونين الانتقائية) خاصة غياب التهيج.
النوم، الإجهاد، انتكاس الاكتئاب.
سيلدينافيل
Sildenafil (Viagra)
مثبط الفوسفوداى أستريز
مناسب لمشاكل الانتصاب عامة وغياب التهيج عند النساء وعند ارتفاع البرولاكتين.
صداع خفيف، دوخة، احتقان الأنف (يؤخذ بحذر مع مرضى القلب)
يومبين
Yohembine
مضادات مستقبلات الأدرينالين المركزية والطرفية ألفا 2
Central & peripheral ∞2 adrenergic anatagonsit
مناسب لمشاكل زيادة السيروتونين وبخاصة ضعف الانتصاب وانخفاض الشهوة وغياب التهيج.
قلق، غثيان، رعشة خفيفة، زيادة ضغط الدم، تعرق زائد، إجهاد.
ملحوظة: لابد من إشراف الطبيب المختص قبل استخدام أى من هذه الأدوية حتى الأدوية المسموح بتداولها لعلاج ضعف الانتصاب كالفياجرا والكفرجكت.. قد توجد بعض الصعوبات التي قد تواجه المعالج للقصور الجنسي باستخدام الطرق النفسية للعلاج ذلك نظرًا لوجود مشكلة أصلية موجودة لدى طالب الاستشارة. وعلى ذلك فلا داعي للخوف من استخدام السيلدينافيل (فياجرا) لكل مشاكل القصور الجنسي لدى الرجال ولكن يجب الحذر مع مرضى القلب..
من المفيد جدًا للمريض أن يقيم الطبيب الحالة الجنسية للمريض بداية، فقد يكون ذلك من الإيجابيات على حياة المريض وانضباطه في تناول الدواء..
فمثلاً وجود شكوى أولية من القصور الجنسي قد تنذر حدوث تطور في الحالة المرضية أو تناول علاج غير مناسب سواء لمشكلة عضوية أو نفسية أو ظهوره كأثر جانبي لعقار ما تعاطاه المريض.
يتطلب منا الإلمام بفسيولوجيا الاستجابة الجنسية التي تنقسم إلى 4 مراحل مرتبة كالآتي:
الرغبة Desire وهى:
ترتبط بهرمون التستوسيترون (Testosterone)
تزيد بالدوبامين (Dopamine)
تقل بالبرولاكتين (Prolactine)
تتأثر بالخلفية النفسية والاجتماعية للشخص والارتباط الشرطي المصاحب.
الاستثارة Arousal وهى:
ترتبط بالتستوسيترون في الرجال والاستروجين في النساء.
وجود الدوبامين (Dopamine)
التوازن بين الأستيل كولين Acetylcholine والأدرينالين Adrenaline وتحفيز مستقبلات ألفا 1 الطرفية 1 Peripheral agonism ∞ ومسارات نيتريك أوكسيد NO
التهيج Orgasm وهى:
قد تكون مرتبطة بهرمون الأوكسيتوسين Oxytosin المسئول عن الولادة وإدرار اللبن.. وتتثبط بزيادة السيروتونين serotonin وإحباط مستقبلات ألفا1
السكون Resolution :
وهو ما يحدث تلقائيًا بعد التهيج.
تأثير الذهان على القدرة الجنسية
إن القصور يظهر كمشكلة للمريض من النوبة الأولى حيث تبلغ نسبته حوالي 82% من الرجال و 96% من السيدات من الذين أثبتوا تأثر مستوى معيشتهم من المرض.. تتركز شكاوى الرجال في انخفاض الرغبة وصعوبة الانتصاب وسرعة القذف بينما النساء تعاني من مشاكل في الخصوبة..
في العادة يصعب على مرضى الذهان إقامة علاقة جنسية سوية لذلك قد تتحسن العلاقة بعد أخذ مضادات الذهان عند بعض المرضى، ولصعوبة إجراء تقييم تقليدي للأداء الجنسي لمرضى الذهان نستخدم التقييم المخصص لهذه الظروف (ASEX) Arizona sexual experience scale
تأثير مضادات الذهان على القدرة الجنسية
يعتبر القصور الجنسي أثر جانبي لكل مضادات الذهان حيث تصل نسبة حدوثه مع مضادات الذهان التقليدية إلى 45%.. وقابلية المريض للتأثر تختلف من شخص لآخر.
ينتج ذلك عن نقص توصيلات الدوبامين والذي يؤثر سلبيًا على (الشهوة الجنسية Libido ) ويساعد على ذلك أيضًا زيادة البرولاكتين Prolactine والذي بالتالي يؤدي إلى (انقطاع/ توقف) الطمث عند النساء وتضخم الثدى وإفراز اللبن عند الرجال والنساء.. ويعتبر تأثير الدواء المضاد للذهان على القدرة الجنسية موازي لزيادته للبرولاكتين Prolactine .
مثال:
الريسبريدون هى الأعلى ثم الهالوبيريدول ثم الأولانزابين ثم الكوتيابين ثم الأربيرازول الذي لا يسبب أى قصور جنسي تقريبًا مقارنة بغيره.
فعلى حسب تأثير الدواء على المستقبلات العصبية يأتي تأثيره السلبي فمثلا:
مضادات الكولين تقلل من الاستثارة.
مضادات الأدرينالين الطرفية تسبب مشاكل الانتصاب والقذف.
الأدوية التي تؤثر على كليهما تسبب الانتصاب الدائم.
مضادات الذهان التي تفتح الشهية وتسبب الخمول والنوم تقلل الرغبة..
قد تساعدنا هذه النقاط في استنتاج ما سيعاني منه المريض كآثار جانبية للأدوية المختلفة..
كمثال:
Phenothiazines :
تتلخص في زيادة مستويات البرولاكتين والآثار المضادة للكولين التي تؤدي إلى تأخر التهيج ثم حدوثه بصورة طبيعية.. وعند زيادة الجرعة قد يحدث ما يسمى بالقذف الجاف أو لا يحدث قذف أصلاً.
أغلب المشاكل لوحظت مع Thioridazine الذي يؤدي إلى نقص في التستوسيترون (الهرمون الذكوري).. بالإضافة إلى الانتصاب المؤلم الذي يحدث مع Thioridazine و Resperidone (السيكودال، أبيكسيدون) و Chlorpronazine (نيورازين، لاركاجكتيل).
Thiroxamthenes :
تحدث مشاكل في الاستثارة وغياب التهيج.
Haloperidol (هالدول – سافينيز):
نفس مشاكل Phenothiazines ولكن مضادة الكولين تكون أقل.
Olanzapine (زيبركسا - أولابكس)
نظرًا لغياب ارتفاع البرولاكتين تقل الآثار الجانبية على القدرة الجنسية لكن نادرًا ما يعاني بعض المرضى من الانتصاب المؤلم.
Resperidone (سيكودال – ابكسيدون):
بصفته محفز قوي لإفراز البرولاكتين تظهر بسببه تضخم الثدى وإفراز اللبن وتأثير شديد على القدرة الجنسية..
مضادة الكولين تعتبر أقل، مضادات الأدرينالين الطرفية ألفا1 تسبب ارتفاع معدل حدوث مشاكل القذف كالقذف العكسي (يقذف للداخل)، الانتصاب المؤلم قد يحدث نادرًا..
Amisulpiride – Sulpiride (دوجماتيل):
هو محفز قوي لإفراز البرولاكتين.
كوتيابين Quetapine (سيروكويل):
لا يسبب ارتفاع البرولاكتين ويكون المريض معه أقل عرضة للقصور الجنسي.
كلوزابين (كلوزابكس):
مضادة الأدرينالين ألفا 1 ومضادات الكولين، لا يوجد تأثير على البرولاكتين لذلك المشاكل الناتجة عنه تكون أقل من مضادات الذهان التقليدية.
الأربيبرازول Aripiprazol :
ليس له تأثير على البرولاكتين أو الأدرينالين الطرفي ألفا1 ولم يسجل له أى آثار جانبية على القدرة الجنسية بل ولوحظ أيضًا تحسن للقصور الجنسي للمرضى الذين استخدموه بعد أدوية أخرى.
العلاج لهذه الحالة
قبل أى محاولة للعلاج يتعين على الطبيب أن يحدد السبب الرئيسي لحدوث القصور الجنسي، فيجب استبعاد الأسباب العضوية أولاً ثم نبدأ تطبيق بعض القواعد التالي ذكرها:
التحسن التلقائي يحدث أحيانًا.
الخطوة المهمة الأولى هى تخفيض الجرعة أو محاولة وقف الدواء إذا أمكن.
يمكن تغيير الدواء له قابلية أقل لحدوث هذه الآثار الجانبية.
إذا لم يتيسر ذلك يمكن استخدام مضادات لهذه الآثار مثل (Cyproheptadine / مضاد SHT2 4 – 16 مجم/ اليوم) الذي نجح في علاج القصور الناتج عن الـ (SSRI) مضادات أخذ السيروتونين الانتقائية.. (المستخدمة كمضادات للاكتئاب).. ولكنه يسبب كثرة النوم لكثير من المرضى.. أيضًا هناك أدوية أخرى نجحت في هذا الأمر ولكنه أحدثت بدورها آثار جانبية وآثار عكسية مع أدوية أخرى.. مثال لهذه الأدوية:
Amantadine (أمانتادين/ فيرافلو).
Bupropion
Buspirone (بوسبار)
Bethanechol
Yohimbine
في الحالات التي تعاني من ارتفاع البرولاكتين Prolactine ممكن تجربة السيليجلين Selegiline الذي يزيد من نشاط الدوبامين Dopamine وأيضًا استخدام التستوسيترون يحسن من الرغبة عند النساء بالرغم من خطورة حدوث سرطان الثدى.
نماذج للأدوية المستخدمة لعلاج القصور الجنسي
الناتج عن مضادات الذهان
المادة الدوائية
الأثر الدوائي
دواعي الاستخدام
الآثار الجانبية
البروستاديل
Alprostadil
بروستاجلاندين
Prostaglandin
مشاكل الانتصاب
ألم، تليف، انخفاض ضغط الدم، الانتصاب المؤلم.
أمانتادين
Amantadine
محفز دوبامين
Dopamine agonist
ارتفاع البرولاكتين (انخفاض الرغبة والتهيج)
انتكاسة الذهان، مشاكل في الجهاز الهضمي، العصبية، قلق وقلة النوم، طفح جلدي.
بيثانيكول
Betahnecol
تحفيز الكولين للموصلات العصبية كالأدرينالين
الآثار الناتجة عن مضادات الكولين كمشاكل التهيج وغياب الانتشاء التي تحدث مع تناول مضادات الذهان ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.
غثيان، قئ، مغص، انخفاض ضربات القلب، زغللة بالعين، تعرق.
بروموكريبين
Bromocripine
محفز دوبامين
Noradrenaline & dopamine reuptake inhibitor
ضعف الرغبة والاستثارة
انتكاسة الذهان – مشاكل الجهاز الهضمي
بسبيرون
Buspirone
محفز جزئي للسيروتونين
5HT1a partial agonist
يستخدم مع مضادات أخذ السيروتونين الانتقائية SSRI خاصة انخفاض الشهوة وغياب التهيج
غثيان، دوخة، صداع.
بيوبروبيون
Bupropion
نورأدرينالين ومضادة استرجاع الدوبامين
يستخدم مع مضادات استرجاع السيروتونين الانتقائية
مشاكل في التركيز – قلة النوم - ارتعاش
سبروهيبتادين
Cybroheptadine
مضاد سيروتونين 5HT2 antagonsit
الآثار الناتجة عن زيادة السيروتونين (حاصل مع مضاد أخذ السيروتونين الانتقائية) خاصة غياب التهيج.
النوم، الإجهاد، انتكاس الاكتئاب.
سيلدينافيل
Sildenafil (Viagra)
مثبط الفوسفوداى أستريز
مناسب لمشاكل الانتصاب عامة وغياب التهيج عند النساء وعند ارتفاع البرولاكتين.
صداع خفيف، دوخة، احتقان الأنف (يؤخذ بحذر مع مرضى القلب)
يومبين
Yohembine
مضادات مستقبلات الأدرينالين المركزية والطرفية ألفا 2
Central & peripheral ∞2 adrenergic anatagonsit
مناسب لمشاكل زيادة السيروتونين وبخاصة ضعف الانتصاب وانخفاض الشهوة وغياب التهيج.
قلق، غثيان، رعشة خفيفة، زيادة ضغط الدم، تعرق زائد، إجهاد.
ملحوظة: لابد من إشراف الطبيب المختص قبل استخدام أى من هذه الأدوية حتى الأدوية المسموح بتداولها لعلاج ضعف الانتصاب كالفياجرا والكفرجكت.. قد توجد بعض الصعوبات التي قد تواجه المعالج للقصور الجنسي باستخدام الطرق النفسية للعلاج ذلك نظرًا لوجود مشكلة أصلية موجودة لدى طالب الاستشارة. وعلى ذلك فلا داعي للخوف من استخدام السيلدينافيل (فياجرا) لكل مشاكل القصور الجنسي لدى الرجال ولكن يجب الحذر مع مرضى القلب..