إعداد
دكتور أشرف عبده
Preparation
Dr. Ashraf Abdou
البيانات الأساسية:Basic Data
1-أسم الحالة(بالرمز): 2-السن/( )
3-الجنس/ 4-المستوى التعليمي/
5-الحالة الاجتماعية/ 6-المهنة/
7-الوظيفة(العمل)/ 8-جهة التحويل/
9-السكن/
10-اسم المعالج(الأخصائي)/
11-طبيعة الاتصال بالحالة(تليفون/ فاكس/ بريد إليكتروني/
12-بيانات أخرى تذكر/
13- النتائج المستخلصة من البيانات الأولية/
-
-
-
-
الشكـوىC\O:
2-الشكوى الحالية(على لسان المريض):Patient Complain
أ. تاريخ الشكوى وتطورها:
ب.التعليق على الشكوى والاستنتاج الأولى:
ج.الشكوى(على لسان الأهل):"يمكن الحصول عليها من خلال الأهل وأقارب المريض أو من السجلات الرسمية الحكومية المحولة من قبلها الحالة"
-التعليق..ومدى اتساق شكوى المريض مع شكوى الأهل:
3-التاريخ الشخصي:Personal History"
ويتم الحصول عليه من خلال المقابلة الشخصية مع المريض والأهل والمسئولين والسجلات الرسمية".
أ. الطفولة:
- فترة الحمل والرضاعة:
-الذكريات الأساسية خلال سنوات الطفولة:
-المشكلات الخاصة بالمريض فى مرحلة الطفولة:
-طبيعة العلاقات للمريض فى الطفولة:
3-ب. التاريخ التعليمي للمريضEducational History:
- أخر مستوى تعليمي وصل إليه:
-التخصص(أن وجد):
- سن التحاق المريض بالمدرسة لأول مرة:
- نوع التعليم للمريض(حكومي/خاص/أجنبي)واسم المدرسة أو المعهد أو الجامعة والكلية وموقعها:
-المراحل التعليمية وتواريخها:
-الخبرات التعليمية (المدرسية)السارة، والغير سارة..تذكر:
-الانطباع العام للمريض عن خبراته التعليمية:
3-ج: التاريخ العسكريGeneral Service History (تأدية الخدمة العسكرية)
-السن للمريض عند بداية التجنيد
-مدة التجنيد:
-انطباع المريض عن مرحلة التجنيد /أو الخدمة العامة:
3-د: التاريخ المهني للمريض(العمل)Job History
-أول عمل التحق به المريض:
-عمر المريض عند التحاقه بهذا العمل:
-المدة التي قضاها فى هذا العمل:
-أسباب ترك العمل الأول (أن وجدت):
-الأعمال الأخرى التي التحق بها بالترتيب مع بيان العمر فى كل عمل:
- الخبرات والعلاقات الخاصة بالمريض فى مجال العمل:
-الوضع المهني الحالي (عمل المريض الحالي):
3-هـ. النمو الجنسي Sexual Developmental
-عمر المريض عند بداية البلوغ:
-انطباع المريض عند بداية البلوغ عن التغييرات الجسمية والنفسية له:
-الممارسات والعادات الجنسية للمريض:
-اتجاه المريض نحو الجنس الآخر:
3- و: الزواج
-عمر المريض عند بداية الزواج:
-عدد مرات الزواج:
-أسلوب اختيار شريك الحياة(الزوج/أو الزوجة):
-خبرات المريض فى الزواج:
3-م: صورة الذات Self Concept (فكرة المريض عن نفسه)
-قبل المرض:
-اهتمامات المريض وهواياته وأنشطته المفضلة:
-دائرة علاقاته الشخصية /الميل للوحدة:
-بعد المرض(حاليا):
-التغييرات التي طرأت على شخصية المريض:
3-ن: التعليق والاستنتاج من خلال التاريخ الشخصي للمريض:
4- التاريخ الاجتماعي للمريضSocial History
الحالة الاجتماعية الحالية:
- متزوج( ) -أعزب ( )
- مطلق ( ) -أرمل ( )
- منفصل ( )
الإقامة (قبل دخول المستشفى):
- مع الزوجة والأولاد: -عدد الأبناء: ( )
- مع الأسرة الكبيرة: -عدد أفراد الأسرة:( )
ج-بيانات عن الأسرة:
-الأب:
-عمر الأب: -عمل الأب:
-عدد الزيجات: -مستوى تعليم الأب:
-عدد الأبناء(أخوة المريض): -ترتيب المريض بين الأخوة:
-علاقة الأب بالأم:
-علاقة الأب بالمريض:
-علاقة الأب بباقي الأخوة:
-علاقة الأب خارج نطاق الأسرة:
-الأم:
-عمر الأم(بالتقريب): -عمل الأم:
-مستوى تعليم الأم: -عدد مرات الزواج:
-عدد الأبناء للأم :
-علاقة الأم بالأب:
-علاقة الأم بالمريض:
-علاقة الأم بباقي الأخوة:
-علاقات الأم خارج نطاق الأسرة:
-الأخوة والأخوات:
م الاسم الترتيب العمر العمل الحالي التعليم الحالة الاجتماعية
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-الأقارب المقيمين مع الأسرة(إن وجد):
-عددهم ( )
-صلتهم بالمريض(درجة القرابة):
-أسباب الإقامة مع الأسرة:
-اتجاه المريض نحو أقامه الأقارب:
-بالقبول ( ) &لا يوجد رأى
-بالرفض( ).
-أسباب الاتجاه كما يذكرها المريض:
و-التعليق والاستنتاج من التاريخ الاجتماعي:
5-التاريخ الصحي الشخصي والعائلي Personal and Family Healthy History
(التاريخ المرضى السابق والحالي):
هل أصيب المريض بأية أمراض سابقة؟أو أجرى جراحات معينة؟
م نوع المرض أسبابه مدة المرض مدة الإقامة بالمستشفى نوع العلاج
1-
2-
3-
4-
5- جسمية:
جراحية:
نفسية:
عقلية:
أخرى:
ب- هل أصيب أحد أفراد الأسرة بأمراض سابقة أو أجرى جراحات معينة؟
م اسم المريض صلته بالحالة نوع المرض نوع العلاج مدة العلاج مكان العلاج
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ج-.التعليق والاستنتاج من خلال التاريخ المرضى السابق:
6- الفحص النفسي Psychological investigation
-المظهر الخارجي :
-البنية الجسمية:
- الملابس:
-الملامح الانفعالية الظاهرة:
-السلوك العام للمريض،ومدى تعاونه مع الفاحص:
-التعليق على المظهر:
الوظائف النفسية:
-الكلام:
-الحركة:
-الانتباه:
-الإدراك:
-ردود الأفعال:
-حاجات المريض ومدى قدرته للسيطرة عليها
&التعليق على الوظائف النفسية:
ج-.الوظائف العقلية:
-مستوى الذكاء:
-القدرات النوعية المميزة للحالة:
- أسلوب حل المشكلات ومواجهة المواقف:
-التعليق على الوظائف العقلية:
د-الوظائف الاجتماعية:
-الاتجاه نحو القوانين والمعايير الاجتماعية،ومدى الاستبصار بها والعمل فى حدودها:
-الاتجاه نحو المجتمع عامة:
-مستوى القدرة على إقامة علاقات اجتماعية بالآخرين ،ونوع العلاقات الحالية:
-التعليق على الوظائف الاجتماعية:
هـ-الاختبارات النفسية: Psychological test’s
م اسم الاختبار الهدف من تطبيقه عدد جلسات التطبيق النتيجة المستخلصة
1
2
3
4
- ملحوظات على مواقف التطبيق.
1- استعداد المريض للاستجابة على الاختبارات.
2- مدى سرعة الاستجابة على الأسئلة واستمراريتها.
3-مدى ما تعكسه الاستجابات من فهم المريض/ عشوائية الاستجابة.
4- نوع وحجم المساعدة التي طلبها المريض للإجابة عن بعض الفقرات.
5- الأسئلة أو الفقرات التي توقف المريض عندها كثيرا.
6- مدى حاجة المريض للتشجيع،ومدى تقبله له، وتأثير ذلك على الاستجابة.
7- التعليقات الهامة التي أبداها المريض. لم تجرى له اختبارات نفسية.
8- الأسئلة أو الاختبارات التي عارض المريض أو رفض تطبيقها.
7- التشخيص Diagnosis
أ-التشخيص الفارق Definitional Diagnosis
ب-التشخيص الإكلينيكيClinical Diagnosis.
ج -الشخصية المرضية المميزة Patient Trait Personality .
(إطار نظري موثق فى حدود 30سطر)
8-التنبؤ بالحالة Prognosis..ومبررات ذلك
9-الخطة العلاجية المقترحة..والتوصيات Plan Therapy and Advise
دكتور أشرف عبده
Preparation
Dr. Ashraf Abdou
البيانات الأساسية:Basic Data
1-أسم الحالة(بالرمز): 2-السن/( )
3-الجنس/ 4-المستوى التعليمي/
5-الحالة الاجتماعية/ 6-المهنة/
7-الوظيفة(العمل)/ 8-جهة التحويل/
9-السكن/
10-اسم المعالج(الأخصائي)/
11-طبيعة الاتصال بالحالة(تليفون/ فاكس/ بريد إليكتروني/
12-بيانات أخرى تذكر/
13- النتائج المستخلصة من البيانات الأولية/
-
-
-
-
الشكـوىC\O:
2-الشكوى الحالية(على لسان المريض):Patient Complain
أ. تاريخ الشكوى وتطورها:
ب.التعليق على الشكوى والاستنتاج الأولى:
ج.الشكوى(على لسان الأهل):"يمكن الحصول عليها من خلال الأهل وأقارب المريض أو من السجلات الرسمية الحكومية المحولة من قبلها الحالة"
-التعليق..ومدى اتساق شكوى المريض مع شكوى الأهل:
3-التاريخ الشخصي:Personal History"
ويتم الحصول عليه من خلال المقابلة الشخصية مع المريض والأهل والمسئولين والسجلات الرسمية".
أ. الطفولة:
- فترة الحمل والرضاعة:
-الذكريات الأساسية خلال سنوات الطفولة:
-المشكلات الخاصة بالمريض فى مرحلة الطفولة:
-طبيعة العلاقات للمريض فى الطفولة:
3-ب. التاريخ التعليمي للمريضEducational History:
- أخر مستوى تعليمي وصل إليه:
-التخصص(أن وجد):
- سن التحاق المريض بالمدرسة لأول مرة:
- نوع التعليم للمريض(حكومي/خاص/أجنبي)واسم المدرسة أو المعهد أو الجامعة والكلية وموقعها:
-المراحل التعليمية وتواريخها:
-الخبرات التعليمية (المدرسية)السارة، والغير سارة..تذكر:
-الانطباع العام للمريض عن خبراته التعليمية:
3-ج: التاريخ العسكريGeneral Service History (تأدية الخدمة العسكرية)
-السن للمريض عند بداية التجنيد
-مدة التجنيد:
-انطباع المريض عن مرحلة التجنيد /أو الخدمة العامة:
3-د: التاريخ المهني للمريض(العمل)Job History
-أول عمل التحق به المريض:
-عمر المريض عند التحاقه بهذا العمل:
-المدة التي قضاها فى هذا العمل:
-أسباب ترك العمل الأول (أن وجدت):
-الأعمال الأخرى التي التحق بها بالترتيب مع بيان العمر فى كل عمل:
- الخبرات والعلاقات الخاصة بالمريض فى مجال العمل:
-الوضع المهني الحالي (عمل المريض الحالي):
3-هـ. النمو الجنسي Sexual Developmental
-عمر المريض عند بداية البلوغ:
-انطباع المريض عند بداية البلوغ عن التغييرات الجسمية والنفسية له:
-الممارسات والعادات الجنسية للمريض:
-اتجاه المريض نحو الجنس الآخر:
3- و: الزواج
-عمر المريض عند بداية الزواج:
-عدد مرات الزواج:
-أسلوب اختيار شريك الحياة(الزوج/أو الزوجة):
-خبرات المريض فى الزواج:
3-م: صورة الذات Self Concept (فكرة المريض عن نفسه)
-قبل المرض:
-اهتمامات المريض وهواياته وأنشطته المفضلة:
-دائرة علاقاته الشخصية /الميل للوحدة:
-بعد المرض(حاليا):
-التغييرات التي طرأت على شخصية المريض:
3-ن: التعليق والاستنتاج من خلال التاريخ الشخصي للمريض:
4- التاريخ الاجتماعي للمريضSocial History
الحالة الاجتماعية الحالية:
- متزوج( ) -أعزب ( )
- مطلق ( ) -أرمل ( )
- منفصل ( )
الإقامة (قبل دخول المستشفى):
- مع الزوجة والأولاد: -عدد الأبناء: ( )
- مع الأسرة الكبيرة: -عدد أفراد الأسرة:( )
ج-بيانات عن الأسرة:
-الأب:
-عمر الأب: -عمل الأب:
-عدد الزيجات: -مستوى تعليم الأب:
-عدد الأبناء(أخوة المريض): -ترتيب المريض بين الأخوة:
-علاقة الأب بالأم:
-علاقة الأب بالمريض:
-علاقة الأب بباقي الأخوة:
-علاقة الأب خارج نطاق الأسرة:
-الأم:
-عمر الأم(بالتقريب): -عمل الأم:
-مستوى تعليم الأم: -عدد مرات الزواج:
-عدد الأبناء للأم :
-علاقة الأم بالأب:
-علاقة الأم بالمريض:
-علاقة الأم بباقي الأخوة:
-علاقات الأم خارج نطاق الأسرة:
-الأخوة والأخوات:
م الاسم الترتيب العمر العمل الحالي التعليم الحالة الاجتماعية
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-الأقارب المقيمين مع الأسرة(إن وجد):
-عددهم ( )
-صلتهم بالمريض(درجة القرابة):
-أسباب الإقامة مع الأسرة:
-اتجاه المريض نحو أقامه الأقارب:
-بالقبول ( ) &لا يوجد رأى
-بالرفض( ).
-أسباب الاتجاه كما يذكرها المريض:
و-التعليق والاستنتاج من التاريخ الاجتماعي:
5-التاريخ الصحي الشخصي والعائلي Personal and Family Healthy History
(التاريخ المرضى السابق والحالي):
هل أصيب المريض بأية أمراض سابقة؟أو أجرى جراحات معينة؟
م نوع المرض أسبابه مدة المرض مدة الإقامة بالمستشفى نوع العلاج
1-
2-
3-
4-
5- جسمية:
جراحية:
نفسية:
عقلية:
أخرى:
ب- هل أصيب أحد أفراد الأسرة بأمراض سابقة أو أجرى جراحات معينة؟
م اسم المريض صلته بالحالة نوع المرض نوع العلاج مدة العلاج مكان العلاج
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ج-.التعليق والاستنتاج من خلال التاريخ المرضى السابق:
6- الفحص النفسي Psychological investigation
-المظهر الخارجي :
-البنية الجسمية:
- الملابس:
-الملامح الانفعالية الظاهرة:
-السلوك العام للمريض،ومدى تعاونه مع الفاحص:
-التعليق على المظهر:
الوظائف النفسية:
-الكلام:
-الحركة:
-الانتباه:
-الإدراك:
-ردود الأفعال:
-حاجات المريض ومدى قدرته للسيطرة عليها
&التعليق على الوظائف النفسية:
ج-.الوظائف العقلية:
-مستوى الذكاء:
-القدرات النوعية المميزة للحالة:
- أسلوب حل المشكلات ومواجهة المواقف:
-التعليق على الوظائف العقلية:
د-الوظائف الاجتماعية:
-الاتجاه نحو القوانين والمعايير الاجتماعية،ومدى الاستبصار بها والعمل فى حدودها:
-الاتجاه نحو المجتمع عامة:
-مستوى القدرة على إقامة علاقات اجتماعية بالآخرين ،ونوع العلاقات الحالية:
-التعليق على الوظائف الاجتماعية:
هـ-الاختبارات النفسية: Psychological test’s
م اسم الاختبار الهدف من تطبيقه عدد جلسات التطبيق النتيجة المستخلصة
1
2
3
4
- ملحوظات على مواقف التطبيق.
1- استعداد المريض للاستجابة على الاختبارات.
2- مدى سرعة الاستجابة على الأسئلة واستمراريتها.
3-مدى ما تعكسه الاستجابات من فهم المريض/ عشوائية الاستجابة.
4- نوع وحجم المساعدة التي طلبها المريض للإجابة عن بعض الفقرات.
5- الأسئلة أو الفقرات التي توقف المريض عندها كثيرا.
6- مدى حاجة المريض للتشجيع،ومدى تقبله له، وتأثير ذلك على الاستجابة.
7- التعليقات الهامة التي أبداها المريض. لم تجرى له اختبارات نفسية.
8- الأسئلة أو الاختبارات التي عارض المريض أو رفض تطبيقها.
7- التشخيص Diagnosis
أ-التشخيص الفارق Definitional Diagnosis
ب-التشخيص الإكلينيكيClinical Diagnosis.
ج -الشخصية المرضية المميزة Patient Trait Personality .
(إطار نظري موثق فى حدود 30سطر)
8-التنبؤ بالحالة Prognosis..ومبررات ذلك
9-الخطة العلاجية المقترحة..والتوصيات Plan Therapy and Advise