المحور I: الاضطرابات السريرية
الحالات الطبية الأخرى التي قد تكون مركزاً للاهتمام السريري
يُعنى المحور I بوصف جميع الاضطرابات أو الحالات المختلفة في التصنيف باستثناء اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي (المدرجة على المحور II). كما تُدرج على المحور I حالات أخرى قد تكون مركزاً للاهتمام السريري.
عندما يكون لدى الشخص أكثر من اضطراب على المحور I، ينبغي ذكرها جميعاً. إذا وجد أكثر من اضطراب على المحور I، ينبغي إدراج التشخيص الأساسي أو سبب الزيارة (داعي الاستشارة). عندما يكون لدى شخص ما اضطراب على المحور I واضطراب على المحور II سيُحسَب التشخيص الأساسي أو سبب الزيارة على المحور I ما لم يعقب تشخيص المحور II العبارة المحدِّدة «(التشخيص الأساسي)» أو «(سبب الزيارة)». إذا لم يوجد اضطراب على المحور I، ينبغي ترميز ذلك بـ V71.09. إذا أُجِّل تشخيص ما على المحور I، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي ترميز ذلك بـ 799.9.
المحور II: اضطرابات الشخصية
التخلف العقلي
يُعنى المحور II بوصف اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي. كما يمكن استخدامه لتدوين المظاهر البارزة للشخصية سيئة التكيف والآليات الدفاعية. يضمن إدراج اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي على محور مستقل أخذ إمكانية وجودها بالحسبان، الوجود الذي يمكن أن يُغفَل عند توجيه الانتباه إلى اضطرابات المحور I الأكثر زخرفة في العادة. إن ترميز اضطرابات الشخصية على المحور II ينبغي ألا يعني ضمناً أن إمراض أو طيف العلاج المناسب مختلف جذرياً عما للاضطرابات المرمزة على المحور I.
عندما يكون لدى شخص ما أكثر من تشخيص على المحور II، وهي الحالة الشائعة، ينبغي تدوينها جميعاً. وعندما يكون لدى شخص ما تشخيص على كل من المحور I والمحور II، وحيث أن التشخيص على المحور II هو الأساسي أو سبب الزيارة، فإنه ينبغي الإشارة إلى ذلك بإضافة العبارة الوصفية «(التشخيص الأساسي)» أو «(سبب الزيارة)» بعد التشخيص على المحور II. إذا لم يوجد اضطراب على المحور II، ينبغي ترميز ذلك بـ V71.09. إذا كان تشخيص ما على المحور II مؤجلاً، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي ترميز ذلك بـ 799.9.
يمكن استخدام المحور II أيضاً للإشارة إلى المظاهر البارزة للشخصية سيئة التكيف والتي لا تحقق عتبة اضطراب شخصية محدد، (في حالات كهذه، ينبغي عدم استخدام رقم ترميزي). يمكن أيضاً الإشارة إلى الاستخدام الاعتيادي لآليات الدفاع سيئة التكيف على المحور II.
المحور III: الحالات الطبية العامة
يُعنى هذا المحور بوصف الحالات الطبية العامة الحالية التي يُحتمل أن تكون على صلة بفهم أو تدبير الاضطراب العقلي لدى الشخص. وهذه الحالات مصنفة خارج فصل «الاضطرابات العقلية» في الـ ICD-9-CM (وكذلك خارج الفصل V من الـ ICD-10). (لمزيد من القوائم المفصلة التي تشتمل الرواميز النوعية للـ ICD-9-CM، راجع الملحق G).
لا يعني التمييز المتعدد المحاور بين اضطرابات المحور I والمحور II والمحور III أن هناك فروقاً جوهرية في تصورها المفهومي، أو أن لا صلة لها بالعوامل أو الحدثيات الجسدية أو البيولوجية، أو أن الحالات الطبية العامة لا صلة لها بالعوامل أو الحدثيات السلوكية أو النفسية الاجتماعية. إن الغرض من تمييز الحالات الطبية العامة هو تشجيع الدقة والإحكام في التقييم وتعزيز التواصل بين المعنيين في الرعاية الصحية.
يمكن أن تكون الحالات الطبية العامة ذات صلة بالاضطرابات العقلية بطرق متنوعة. في بعض الحالات يكون جلياً أن الحالة الطبية العامة مُسبّبة بشكل مباشر لتطور أو تفاقم الأعراض العقلية وأن آلية هذا التأثير آلية فيزيولوجية. وعند اعتبار أن اضطراباً عقلياً هو عاقبة فيزيولوجية مباشرة لحالة طبية عامة، ينبغي تشخيص اضطراب عقلي ناجم عن حالة طبية عامة على المحور I ويجب تسجيل الحالة الطبية العامة على كل من المحورين I وIII. فعلى سبيل المثال، عندما يكون قصور الدرقية سبباً مباشراً للأعراض الاكتئابية، يكون التشخيص على المحور I هو 293.83 اضطراب مزاج ناجم عن قصور الدرقية، مع مظاهر اكتئابية، ويُدرج قصور الدرقية ثانيةً ويرمّز على المحور III بـ 244.9.
وفي الحالات التي تكون فيها العلاقة السببية بين الحالة الطبية العامة والأعراض العقلية غير واضحة بما يكفي لتستأهل تشخيصاً على المحور I كاضطراب عقلي ناجم عن حالة طبية عامة، ينبغي إدراج اضطراب عقلي مناسب (مثلاً اضطراب اكتئابي جسيم) وترميزه على المحور I؛ وينبغي ترميز الحالة الطبية العامة فقط على المحور III.
ثمة حالات أخرى تُسجَّل فيها الحالات الطبية العامة على المحور III لأهميتها من أجل فهم شامل أو علاج الشخص المصاب باضطراب عقلي. قد يكون اضطراب ما على المحور I ارتكاساً نفسياً لحالة طبية عامة على المحور III (مثال، تطور 309.0 اضطراب تأقلم مع مزاج اكتئابي كارتكاس لتشخيص سرطان الثدي). قد لا تكون بعض الحالات الطبية العامة على صلة مباشرة بالاضطراب العقلي ولكن رغم ذلك لها تضمينات إنذارية أو علاجية مهمة (مثال، عندما يكون التشخيص على المحور I هو 296.30 اضطراب اكتئابي جسيم، معاود، وعلى المحور III 427.9 اضطراب نظم، فإن اختيار المعالجة الدوائية يتأثر بالحالة الطبية العامة؛ أو حالة إدخال شخص ما لديه الداء السكري إلى المستشفى بسبب تفاقم الفصام، حيث يجب مراقبة التدبير بالإنسولين.
عندما يكون لدى شخص ما أكثر من تشخيص ذي صلة سريرياً بالمحور III، ينبغي تسجيلها جميعاً. إذا لم يوجد اضطراب على المحور III، ينبغي الإشارة إلى ذلك بالطريقة التالية: «المحور III: لا شيء». إذا كان التشخيص على المحور III مؤجلاً، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي الإشارة إلى ذلك بالطريقة التالية: «المحور III: مؤجل».
المحور IV: المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية
يسمح المحور IV بفهم المشكلات النفسية الاجتماعية والمشكلات البيئية التي قد تؤثر على تشخيص وعلاج وإنذار الاضطرابات العقلية (المحورين I وII). قد تكون المشكلة النفسية الاجتماعية أو البيئية عبارة عن حدث حياتي سلبي أو صعوبة بيئية أو قصور، أو شدة عائلية أو بين شخصية أو عدم كفاية الدعم الاجتماعي أو الموارد الشخصية، أو مشكلة أخرى متصلة بسياق حدثت فيه صعوبات الشخص. أما ما تدعى بالشدات الإيجابية، كالترقية في العمل، فينبغي إدراجها فقط إذا ساهمت أو قادت إلى مشكلة ما، مثلما هو الحال عند شخص لديه صعوبة في التأقلم مع الوضع الجديد. فضلاً عن أنها تلعب دوراً في إطلاق أو مفاقمة اضطراب عقلي، فإن المشكلات النفسية الاجتماعية قد تتطور أيضاً كنتيجة لإمراضية نفسية لدى الشخص أو قد تكوِّن مشكلات ينبغي اعتبارها في الخطة الشاملة للتدبير.
عندما يكون لدى شخص ما مشكلات نفسية اجتماعية أو بيئية عديدة، ينبغي على الطبيب أن يسجل كل ما يقدَّر أنه ذو صلة. يجب على الطبيب، بصورة عامة، أن يسجل فقط تلك المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية التي كانت موجودة خلال السنة التي سبقت التقييم الراهن. بيد أنه يمكن للطبيب أن يختار تسجيل المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية السابقة للسنة الأخيرة إذا كانت هذه المشكلات تساهم بجلاء بالاضطراب العقلي أو أصبحت بؤرة المعالجة ـ على سبيل المثال، تجارب قتالية سابقة أدت إلى اضطراب الكرب ما بعد الرضح.
في الممارسة العملية، سيُشار إلى معظم المشكلات النفسية الاجتماعية على المحور IV. ولكن، عندما تكون مشكلة نفسية اجتماعية أو بيئية، البؤرة الرئيسية للاهتمام السريري، ينبغي تسجيلها أيضاً على المحور I، مع ترميز مستمد من فصل «حالات أخرى قد تكون مركزاً للاهتمام السريري».
لدواعٍ عملية، وُضعت أنماط المشكلات المختلفة في الفئات التالية:
* المشكلات في مجموعة الدعم الرئيسية ـ مثل موت أحد أفراد العائلة؛ مشكلات صحية في العائلة؛ تمزق العائلة بالانفصال؛ الطلاق أو الوَحشة؛ الانتقال من البيت؛ الزواج الثاني للوالد؛ الإساءة الجنسية أو الجسدية؛ فرط الحماية الأبوية؛ إهمال الطفل؛ الانضباط غير الكافي؛ النزاع مع الأشقاء؛ ولادة شقيق.
* المشكلات المتصلة بالمحيط الاجتماعي ـ مثل موت أو فقد صديق؛ دعم اجتماعي غير كاف؛ العيش المنفرد؛ صعوبة التطبُّع الثقافي؛ التمييز؛ التأقلم مع التحول في دورة الحياة (مثل التقاعد).
* المشكلات التعليمية ـ مثل، الأمية؛ المشكلات الأكاديمية، النزاع مع المعلمين أو زملاء المدرسة؛ البيئة المدرسية غير الملائمة.
* المشكلات المهنية ـ مثل، البطالة؛ التهديد بفقدان الوظيفة؛ جدول العمل الضاغط؛ ظروف العمل الصعبة؛ الاستياء من الوظيفة؛ تغيير العمل؛ النزاع مع المدير أو زملاء العمل.
* مشكلات السكن ـ مثل، التشرد؛ السكن غير الملائم؛ الجوار غير الآمن؛ النزاع مع الجيران أو مع المالك.
* المشكلات الاقتصادية ـ مثل، الفقر المدقع؛ أموال غير كافية؛ الدعم المعيشي القاصر.
* مشكلات الحصول على خدمات الرعاية الصحية ـ مثل، خدمات الرعاية الصحية غير الكافية؛ عدم توفر نظام النقل إلى تسهيلات الرعاية الصحية؛ الضمان الصحي غير الكافي.
* المشكلات المتصلة بالعلاقة مع النظام القضائي/ الجريمة ـ مثل، التوقيف؛ الحبس؛ المقاضاة؛ ضحية جريمة.
* مشكلات نفسية اجتماعية وبيئية أخرى ـ مثل التعرض للكوارث أو الحرب أو الاعتداءات الأخرى؛ النزاع مع حُماة (راعين) من غير الأسرة مثل المرشد أو العامل الاجتماعي أو الطبيب؛ عدم توفر مكاتب الخدمة الاجتماعية.
المحور V: التقييم الشامل للأداء الوظيفي
يسمح المحور V للطبيب أن يحكم على المستوى الشامل للأداء الوظيفي عند الشخص. وهذه المعلومات مفيدة في التخطيط للمعالجة وقياس أثرها، وكذلك في توقع النتيجة.
يمكن القيام بتسجيل الأداء الوظيفي الشامل على المحور V باستخدام التقييم الشامل لسلّم الأداء الوظيفي (GAF)(*). قد يكون سلّم (GAF) مفيداً بوجه خاص في تتبع أثر الترقي السريري للأشخاص بصورة شمولية، وذلك باستخدام قياس وحيد. ينبغي تدريج (تقويم) سلم (GAF) حسب الأداء الوظيفي النفسي والاجتماعي والمهني. حيث تحدد التعليمات، «لا تضمِّن الاختلال في الأداء الوظيفي الناجم عن تحديدات /تقييدات/ جسدية (أو بيئية)».
يُقسم سلّم GAF إلى 10 مجالات للأداء الوظيفي. ويشمل إجراء تدريج GAF انتقاء قيمة وحيدة تعكس على نحو أفضل مستوى الأداء الوظيفي الشامل للشخص. ويمتلك وصف كل مجال من مجالات النقاط العشرة في سلم GAF جزئين: يغطي الجزء الأول شدة العرض، أما الثاني فيغطي الأداء الوظيفي. يعتبر سلم GAF ضمن سلسلة عشرية خاصة إذا وقعت إما شدة العرض أو مستوى الأداء الوظيفي ضمن المجال. فعلى سبيل المثال يصف الجزء الأول من المجال 41-50 «الأعراض الخطيرة (مثال، التفكير الانتحاري، الطقوس الوسواسية الشديدة، سرقة المحلات المتكررة)» ويتضمن الجزء الثاني أي اختلال خطير في الأداء الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، عدم وجود أصدقاء، عدم القدرة على الاحتفاظ بعمل). ينبغي ملاحظة أنه في حالات عدم الانسجام بين شدة العرض لدى الشخص ومستوى الأداء الوظيفي فإن درجة GAF النهائية تعكس دوماً أسوأهما. على سبيل المثال، ستكون درجة GAF لشخص يشكل خطراً كبيراً على ذاته رغم أدائه الوظيفي الجيد، دون الـ20. وعلى نحو مماثل، فإن درجة GAF لشخص لديه الحد الأدنى من الأعراض النفسية ولكن مع اختلال كبير في الأداء الوظيفي (مثال، شخص قاده الانشغال المفرط باستخدام مادة إلى فقدان عمله وأصدقائه ولكن دون أن يكون هناك أية إمراضية نفسية) ستكون 40 أو أقل من ذلك.
في معظم الحالات، ينبغي أن يكون التدريج (وضع الدرجات) على سلم GAF معنياً بالفترة الراهنة (أي، مستوى الأداء الوظيفي وقت التقييم) لأن وضع الدرجات للأداء الوظيفي الراهن سيعكس بصورة عامة الحاجة إلى العلاج أو الرعاية. ولحساب التفاوت بين يوم وآخر في الأداء الوظيفي، يبرمج عملياً تدريج GAF «للفترة الحالية» أحياناً كأخفض مستوى للأداء الوظيفي للأسبوع الماضي. قد يكون مفيداً، في بعض المواقع، تدوين تدريج سلم GAF في كل من وقت القبول ووقت التخريج. قد يُدرَّج سلم GAF أيضاً من أجل فترات أخرى (مثال، المستوى الأعلى للأداء الوظيفي لبضعة أشهر على الأقل أثناء السنة الماضية). يُسجَّل سلم GAF على المحور V كما يلي: «GAF =»، يُتبَع بتدريج GAF من 0 إلى 100، يُتبع بالفترة الزمنية التي يعكسها التدريج بين قوسين ـ على سبيل المثال، «(الراهن)»، «(المستوى الأعلى في السنة الماضية)»، «(عند التخريج)».
من أجل ضمان عدم إهمال أي عنصر من سلم GAF عند إجراء تدريج GAF، يمكن تطبيق الطريقة التالية من أجل تحديد إجراء تدريج GAF:
الخطوة 1: بدءاً من المستوى الأعلى، قيِّم كل مجال بالسؤال «هل شدة الأعراض لدى الشخص أو مستوى الأداء الوظيفي أسوأ مما هو مبيَّن في وصف المجال؟».
الخطوة 2: تابع النزول على السلم حتى الوصول إلى المجال الذي يطابق (يلائم) شدة الأعراض لدى الشخص أو مستوى الأداء الوظيفي، وأيهما أسوأ.
الخطوة 3: انظر إلى المجال التالي الأخفض من أجل التحقق المزدوج من أن تكون قد توقفتَ قبل الأوان. ينبغي أن يكون هذا المجال شديداً من ناحية شدة الأعراض ومستوى الأداء الوظيفي. إذا كان الأمر كذلك، فقد تم الوصول إلى المجال المناسب (تابع إلى الخطوة 4). إذا لم يكن كذلك، عُدْ أدراجك إلى الخطوة 2 وتابع النزول على السلم.
الخطوة 4: لتحديد تدريج GAF النوعي ضمن مجال النقاط العشر المختار، ضع في الحسبان ما إذا كان الأداء الوظيفي للشخص في النهاية الأعلى أو الأخفض من مجال النقاط العشر. على سبيل المثال، ضع في الحسبان شخصاً يسمع أصواتاً لا تؤثر على سلوكه (مثل شخص ما لديه فصام منذ زمن طويل ويقبل أهلاساته كجزء من المرض). إذا كانت الأصوات تحدث بشكل غير متكرر نسبياً (مرة في الأسبوع أو أقل)، فقد يكون التدريج 39 أو 40 هو الأكثر ملاءمة. بخلاف ذلك، إذا كان الشخص يسمع أصواتاً بصورة مستمرة تقريباً، سيكون التدريج 31 أو 32 أكثر ملاءمة.
التقييم الشامل لسلم الأداء الوظيفي (GAF)
قيّم الأداء الوظيفي النفسي الاجتماعي والمهني كعملية متصلة افتراضية بين الصحة العقلية والمرض. لا تضمِّن الاختلال في الأداء الوظيفي الناجم عن التقييدات الجسدية (أو البيئية).
رمّز (ملاحظة: استخدم رواميز مباشرة عندما يكون ذلك مناسباً).
100-91 أداء وظيفي أعلى في مجال واسع من الأنشطة، مشكلات الحياة لا تبدو أبداً أنه قد أفلت زمامها، يسعى إليه الآخرون لصفاته الإيجابية العديدة. لا أعراض.
90-81 الأعراض غائبة أو في حدها الأدنى (مثال، قلق خفيف قبل امتحان ما)، أداء وظيفي جيد على كافة الصعد، مُهتمّ ومنخرط في مجال واسع من الأنشطة، مؤثر اجتماعياً، مُشبع (مسرور) بشكل عام بالحياة، ليس هناك ما هو أكثر من مشكلات أو انشغالات يومية (مثال، جدال مع أفراد العائلة بين الحين والآخر).
80-71 إذا كانت الأعراض موجودة فهي عابرة وهي ارتكاسات يمكن توقعها على شدة نفسية اجتماعية (مثال، صعوبة التركيز بعد جدال عائلي)، ليس هناك ما هو أكثر من اختلال طفيف في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، تقصير مؤقت في الواجب المدرسي).
70-61 بعض الأعراض الخفيفة (مثال، مزاج منخفض وأرق خفيف) أو بعض الصعوبة في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، التسرّب من المدرسة بين الحين والآخر، أو سرقة ضمن المنزل) ولكن بصورة عامة يقوم بأداء وظيفي جيد نوعاً ما، ويقيم بعض العلاقات الشخصية الإيجابية.
60-51 أعراض متوسطة (مثال، وجدان مسطح ومواربة في الكلام، نوبات هلع أحياناً) أو صعوبة متوسطة في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، قلة أصدقاء، نزاعات مع الأقران أو زملاء العمل).
50-41 أعراض خطيرة (مثال، تفكير انتحاري، طقوس وسواسية شديدة، سرقات متكررة للمحلات التجارية) أو أي اختلال خطير في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، عدم وجود أصدقاء، عدم القدرة على الاحتفاظ بعمل).
40-31 بعض الاختلال في اختبار الواقع أو التواصل (مثال، الكلام أحياناً غير منطقي أو غامض أو غير ملائم) أو اختلال كبير في عدة مجالات مثل العمل أو المدرسة أو العلاقات العائلية أو المحاكمة أو التفكير أو المزاج (مثال ذلك، رجل مكتئب يتحاشى الأصدقاء ويهمل العائلة وعاجز عن العمل؛ وطفل كثيراً ما يضرب من هم أصغر منه عمراً، مُعاصٍ في البيت، ويفشل في المدرسة).
30-21 السلوك يتأثر كثيراً بالأوهام أو الأهلاسات أو اختلال خطير في التواصل أو المحاكمة (مثلاً، متفكك أحياناً، يتصرف بشكل غير مناسب بوضوح، انشغال انتحاري) أو عجز الأداء الوظيفي في كافة المجالات تقريباً (مثلاً، يبقى في السرير طوال اليوم، لا عمل أو لا بيت، أو لا أصدقاء).
20-11 وجود خطورة معينة لإلحاق الأذى بالذات أو بالآخرين (مثال، محاولات انتحارية دون توقع واضح للموت، عنف متكرر، إثارة هوسية) أو يخفق أحياناً في الحفاظ على حد أدنى من النظافة الشخصية (مثل، التلطخ بالبراز) أو اختلال فاضح في التواصل (مفكك بصورة كبيرة أو صامت).
10-1 خطورة دائمة لإلحاق أذى شديد بالذات أو بالآخرين (مثال، عنف معاود) أو عجز دائم في الحفاظ على الحد الأدنى من النظافة الشخصية أو عمل انتحاري جدي مع توقع واضح للموت.
0 معلومات غير كافية.
الحالات الطبية الأخرى التي قد تكون مركزاً للاهتمام السريري
يُعنى المحور I بوصف جميع الاضطرابات أو الحالات المختلفة في التصنيف باستثناء اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي (المدرجة على المحور II). كما تُدرج على المحور I حالات أخرى قد تكون مركزاً للاهتمام السريري.
عندما يكون لدى الشخص أكثر من اضطراب على المحور I، ينبغي ذكرها جميعاً. إذا وجد أكثر من اضطراب على المحور I، ينبغي إدراج التشخيص الأساسي أو سبب الزيارة (داعي الاستشارة). عندما يكون لدى شخص ما اضطراب على المحور I واضطراب على المحور II سيُحسَب التشخيص الأساسي أو سبب الزيارة على المحور I ما لم يعقب تشخيص المحور II العبارة المحدِّدة «(التشخيص الأساسي)» أو «(سبب الزيارة)». إذا لم يوجد اضطراب على المحور I، ينبغي ترميز ذلك بـ V71.09. إذا أُجِّل تشخيص ما على المحور I، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي ترميز ذلك بـ 799.9.
المحور II: اضطرابات الشخصية
التخلف العقلي
يُعنى المحور II بوصف اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي. كما يمكن استخدامه لتدوين المظاهر البارزة للشخصية سيئة التكيف والآليات الدفاعية. يضمن إدراج اضطرابات الشخصية والتخلف العقلي على محور مستقل أخذ إمكانية وجودها بالحسبان، الوجود الذي يمكن أن يُغفَل عند توجيه الانتباه إلى اضطرابات المحور I الأكثر زخرفة في العادة. إن ترميز اضطرابات الشخصية على المحور II ينبغي ألا يعني ضمناً أن إمراض أو طيف العلاج المناسب مختلف جذرياً عما للاضطرابات المرمزة على المحور I.
عندما يكون لدى شخص ما أكثر من تشخيص على المحور II، وهي الحالة الشائعة، ينبغي تدوينها جميعاً. وعندما يكون لدى شخص ما تشخيص على كل من المحور I والمحور II، وحيث أن التشخيص على المحور II هو الأساسي أو سبب الزيارة، فإنه ينبغي الإشارة إلى ذلك بإضافة العبارة الوصفية «(التشخيص الأساسي)» أو «(سبب الزيارة)» بعد التشخيص على المحور II. إذا لم يوجد اضطراب على المحور II، ينبغي ترميز ذلك بـ V71.09. إذا كان تشخيص ما على المحور II مؤجلاً، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي ترميز ذلك بـ 799.9.
يمكن استخدام المحور II أيضاً للإشارة إلى المظاهر البارزة للشخصية سيئة التكيف والتي لا تحقق عتبة اضطراب شخصية محدد، (في حالات كهذه، ينبغي عدم استخدام رقم ترميزي). يمكن أيضاً الإشارة إلى الاستخدام الاعتيادي لآليات الدفاع سيئة التكيف على المحور II.
المحور III: الحالات الطبية العامة
يُعنى هذا المحور بوصف الحالات الطبية العامة الحالية التي يُحتمل أن تكون على صلة بفهم أو تدبير الاضطراب العقلي لدى الشخص. وهذه الحالات مصنفة خارج فصل «الاضطرابات العقلية» في الـ ICD-9-CM (وكذلك خارج الفصل V من الـ ICD-10). (لمزيد من القوائم المفصلة التي تشتمل الرواميز النوعية للـ ICD-9-CM، راجع الملحق G).
لا يعني التمييز المتعدد المحاور بين اضطرابات المحور I والمحور II والمحور III أن هناك فروقاً جوهرية في تصورها المفهومي، أو أن لا صلة لها بالعوامل أو الحدثيات الجسدية أو البيولوجية، أو أن الحالات الطبية العامة لا صلة لها بالعوامل أو الحدثيات السلوكية أو النفسية الاجتماعية. إن الغرض من تمييز الحالات الطبية العامة هو تشجيع الدقة والإحكام في التقييم وتعزيز التواصل بين المعنيين في الرعاية الصحية.
يمكن أن تكون الحالات الطبية العامة ذات صلة بالاضطرابات العقلية بطرق متنوعة. في بعض الحالات يكون جلياً أن الحالة الطبية العامة مُسبّبة بشكل مباشر لتطور أو تفاقم الأعراض العقلية وأن آلية هذا التأثير آلية فيزيولوجية. وعند اعتبار أن اضطراباً عقلياً هو عاقبة فيزيولوجية مباشرة لحالة طبية عامة، ينبغي تشخيص اضطراب عقلي ناجم عن حالة طبية عامة على المحور I ويجب تسجيل الحالة الطبية العامة على كل من المحورين I وIII. فعلى سبيل المثال، عندما يكون قصور الدرقية سبباً مباشراً للأعراض الاكتئابية، يكون التشخيص على المحور I هو 293.83 اضطراب مزاج ناجم عن قصور الدرقية، مع مظاهر اكتئابية، ويُدرج قصور الدرقية ثانيةً ويرمّز على المحور III بـ 244.9.
وفي الحالات التي تكون فيها العلاقة السببية بين الحالة الطبية العامة والأعراض العقلية غير واضحة بما يكفي لتستأهل تشخيصاً على المحور I كاضطراب عقلي ناجم عن حالة طبية عامة، ينبغي إدراج اضطراب عقلي مناسب (مثلاً اضطراب اكتئابي جسيم) وترميزه على المحور I؛ وينبغي ترميز الحالة الطبية العامة فقط على المحور III.
ثمة حالات أخرى تُسجَّل فيها الحالات الطبية العامة على المحور III لأهميتها من أجل فهم شامل أو علاج الشخص المصاب باضطراب عقلي. قد يكون اضطراب ما على المحور I ارتكاساً نفسياً لحالة طبية عامة على المحور III (مثال، تطور 309.0 اضطراب تأقلم مع مزاج اكتئابي كارتكاس لتشخيص سرطان الثدي). قد لا تكون بعض الحالات الطبية العامة على صلة مباشرة بالاضطراب العقلي ولكن رغم ذلك لها تضمينات إنذارية أو علاجية مهمة (مثال، عندما يكون التشخيص على المحور I هو 296.30 اضطراب اكتئابي جسيم، معاود، وعلى المحور III 427.9 اضطراب نظم، فإن اختيار المعالجة الدوائية يتأثر بالحالة الطبية العامة؛ أو حالة إدخال شخص ما لديه الداء السكري إلى المستشفى بسبب تفاقم الفصام، حيث يجب مراقبة التدبير بالإنسولين.
عندما يكون لدى شخص ما أكثر من تشخيص ذي صلة سريرياً بالمحور III، ينبغي تسجيلها جميعاً. إذا لم يوجد اضطراب على المحور III، ينبغي الإشارة إلى ذلك بالطريقة التالية: «المحور III: لا شيء». إذا كان التشخيص على المحور III مؤجلاً، بانتظار تجميع معلومات إضافية، ينبغي الإشارة إلى ذلك بالطريقة التالية: «المحور III: مؤجل».
المحور IV: المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية
يسمح المحور IV بفهم المشكلات النفسية الاجتماعية والمشكلات البيئية التي قد تؤثر على تشخيص وعلاج وإنذار الاضطرابات العقلية (المحورين I وII). قد تكون المشكلة النفسية الاجتماعية أو البيئية عبارة عن حدث حياتي سلبي أو صعوبة بيئية أو قصور، أو شدة عائلية أو بين شخصية أو عدم كفاية الدعم الاجتماعي أو الموارد الشخصية، أو مشكلة أخرى متصلة بسياق حدثت فيه صعوبات الشخص. أما ما تدعى بالشدات الإيجابية، كالترقية في العمل، فينبغي إدراجها فقط إذا ساهمت أو قادت إلى مشكلة ما، مثلما هو الحال عند شخص لديه صعوبة في التأقلم مع الوضع الجديد. فضلاً عن أنها تلعب دوراً في إطلاق أو مفاقمة اضطراب عقلي، فإن المشكلات النفسية الاجتماعية قد تتطور أيضاً كنتيجة لإمراضية نفسية لدى الشخص أو قد تكوِّن مشكلات ينبغي اعتبارها في الخطة الشاملة للتدبير.
عندما يكون لدى شخص ما مشكلات نفسية اجتماعية أو بيئية عديدة، ينبغي على الطبيب أن يسجل كل ما يقدَّر أنه ذو صلة. يجب على الطبيب، بصورة عامة، أن يسجل فقط تلك المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية التي كانت موجودة خلال السنة التي سبقت التقييم الراهن. بيد أنه يمكن للطبيب أن يختار تسجيل المشكلات النفسية الاجتماعية والبيئية السابقة للسنة الأخيرة إذا كانت هذه المشكلات تساهم بجلاء بالاضطراب العقلي أو أصبحت بؤرة المعالجة ـ على سبيل المثال، تجارب قتالية سابقة أدت إلى اضطراب الكرب ما بعد الرضح.
في الممارسة العملية، سيُشار إلى معظم المشكلات النفسية الاجتماعية على المحور IV. ولكن، عندما تكون مشكلة نفسية اجتماعية أو بيئية، البؤرة الرئيسية للاهتمام السريري، ينبغي تسجيلها أيضاً على المحور I، مع ترميز مستمد من فصل «حالات أخرى قد تكون مركزاً للاهتمام السريري».
لدواعٍ عملية، وُضعت أنماط المشكلات المختلفة في الفئات التالية:
* المشكلات في مجموعة الدعم الرئيسية ـ مثل موت أحد أفراد العائلة؛ مشكلات صحية في العائلة؛ تمزق العائلة بالانفصال؛ الطلاق أو الوَحشة؛ الانتقال من البيت؛ الزواج الثاني للوالد؛ الإساءة الجنسية أو الجسدية؛ فرط الحماية الأبوية؛ إهمال الطفل؛ الانضباط غير الكافي؛ النزاع مع الأشقاء؛ ولادة شقيق.
* المشكلات المتصلة بالمحيط الاجتماعي ـ مثل موت أو فقد صديق؛ دعم اجتماعي غير كاف؛ العيش المنفرد؛ صعوبة التطبُّع الثقافي؛ التمييز؛ التأقلم مع التحول في دورة الحياة (مثل التقاعد).
* المشكلات التعليمية ـ مثل، الأمية؛ المشكلات الأكاديمية، النزاع مع المعلمين أو زملاء المدرسة؛ البيئة المدرسية غير الملائمة.
* المشكلات المهنية ـ مثل، البطالة؛ التهديد بفقدان الوظيفة؛ جدول العمل الضاغط؛ ظروف العمل الصعبة؛ الاستياء من الوظيفة؛ تغيير العمل؛ النزاع مع المدير أو زملاء العمل.
* مشكلات السكن ـ مثل، التشرد؛ السكن غير الملائم؛ الجوار غير الآمن؛ النزاع مع الجيران أو مع المالك.
* المشكلات الاقتصادية ـ مثل، الفقر المدقع؛ أموال غير كافية؛ الدعم المعيشي القاصر.
* مشكلات الحصول على خدمات الرعاية الصحية ـ مثل، خدمات الرعاية الصحية غير الكافية؛ عدم توفر نظام النقل إلى تسهيلات الرعاية الصحية؛ الضمان الصحي غير الكافي.
* المشكلات المتصلة بالعلاقة مع النظام القضائي/ الجريمة ـ مثل، التوقيف؛ الحبس؛ المقاضاة؛ ضحية جريمة.
* مشكلات نفسية اجتماعية وبيئية أخرى ـ مثل التعرض للكوارث أو الحرب أو الاعتداءات الأخرى؛ النزاع مع حُماة (راعين) من غير الأسرة مثل المرشد أو العامل الاجتماعي أو الطبيب؛ عدم توفر مكاتب الخدمة الاجتماعية.
المحور V: التقييم الشامل للأداء الوظيفي
يسمح المحور V للطبيب أن يحكم على المستوى الشامل للأداء الوظيفي عند الشخص. وهذه المعلومات مفيدة في التخطيط للمعالجة وقياس أثرها، وكذلك في توقع النتيجة.
يمكن القيام بتسجيل الأداء الوظيفي الشامل على المحور V باستخدام التقييم الشامل لسلّم الأداء الوظيفي (GAF)(*). قد يكون سلّم (GAF) مفيداً بوجه خاص في تتبع أثر الترقي السريري للأشخاص بصورة شمولية، وذلك باستخدام قياس وحيد. ينبغي تدريج (تقويم) سلم (GAF) حسب الأداء الوظيفي النفسي والاجتماعي والمهني. حيث تحدد التعليمات، «لا تضمِّن الاختلال في الأداء الوظيفي الناجم عن تحديدات /تقييدات/ جسدية (أو بيئية)».
يُقسم سلّم GAF إلى 10 مجالات للأداء الوظيفي. ويشمل إجراء تدريج GAF انتقاء قيمة وحيدة تعكس على نحو أفضل مستوى الأداء الوظيفي الشامل للشخص. ويمتلك وصف كل مجال من مجالات النقاط العشرة في سلم GAF جزئين: يغطي الجزء الأول شدة العرض، أما الثاني فيغطي الأداء الوظيفي. يعتبر سلم GAF ضمن سلسلة عشرية خاصة إذا وقعت إما شدة العرض أو مستوى الأداء الوظيفي ضمن المجال. فعلى سبيل المثال يصف الجزء الأول من المجال 41-50 «الأعراض الخطيرة (مثال، التفكير الانتحاري، الطقوس الوسواسية الشديدة، سرقة المحلات المتكررة)» ويتضمن الجزء الثاني أي اختلال خطير في الأداء الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، عدم وجود أصدقاء، عدم القدرة على الاحتفاظ بعمل). ينبغي ملاحظة أنه في حالات عدم الانسجام بين شدة العرض لدى الشخص ومستوى الأداء الوظيفي فإن درجة GAF النهائية تعكس دوماً أسوأهما. على سبيل المثال، ستكون درجة GAF لشخص يشكل خطراً كبيراً على ذاته رغم أدائه الوظيفي الجيد، دون الـ20. وعلى نحو مماثل، فإن درجة GAF لشخص لديه الحد الأدنى من الأعراض النفسية ولكن مع اختلال كبير في الأداء الوظيفي (مثال، شخص قاده الانشغال المفرط باستخدام مادة إلى فقدان عمله وأصدقائه ولكن دون أن يكون هناك أية إمراضية نفسية) ستكون 40 أو أقل من ذلك.
في معظم الحالات، ينبغي أن يكون التدريج (وضع الدرجات) على سلم GAF معنياً بالفترة الراهنة (أي، مستوى الأداء الوظيفي وقت التقييم) لأن وضع الدرجات للأداء الوظيفي الراهن سيعكس بصورة عامة الحاجة إلى العلاج أو الرعاية. ولحساب التفاوت بين يوم وآخر في الأداء الوظيفي، يبرمج عملياً تدريج GAF «للفترة الحالية» أحياناً كأخفض مستوى للأداء الوظيفي للأسبوع الماضي. قد يكون مفيداً، في بعض المواقع، تدوين تدريج سلم GAF في كل من وقت القبول ووقت التخريج. قد يُدرَّج سلم GAF أيضاً من أجل فترات أخرى (مثال، المستوى الأعلى للأداء الوظيفي لبضعة أشهر على الأقل أثناء السنة الماضية). يُسجَّل سلم GAF على المحور V كما يلي: «GAF =»، يُتبَع بتدريج GAF من 0 إلى 100، يُتبع بالفترة الزمنية التي يعكسها التدريج بين قوسين ـ على سبيل المثال، «(الراهن)»، «(المستوى الأعلى في السنة الماضية)»، «(عند التخريج)».
من أجل ضمان عدم إهمال أي عنصر من سلم GAF عند إجراء تدريج GAF، يمكن تطبيق الطريقة التالية من أجل تحديد إجراء تدريج GAF:
الخطوة 1: بدءاً من المستوى الأعلى، قيِّم كل مجال بالسؤال «هل شدة الأعراض لدى الشخص أو مستوى الأداء الوظيفي أسوأ مما هو مبيَّن في وصف المجال؟».
الخطوة 2: تابع النزول على السلم حتى الوصول إلى المجال الذي يطابق (يلائم) شدة الأعراض لدى الشخص أو مستوى الأداء الوظيفي، وأيهما أسوأ.
الخطوة 3: انظر إلى المجال التالي الأخفض من أجل التحقق المزدوج من أن تكون قد توقفتَ قبل الأوان. ينبغي أن يكون هذا المجال شديداً من ناحية شدة الأعراض ومستوى الأداء الوظيفي. إذا كان الأمر كذلك، فقد تم الوصول إلى المجال المناسب (تابع إلى الخطوة 4). إذا لم يكن كذلك، عُدْ أدراجك إلى الخطوة 2 وتابع النزول على السلم.
الخطوة 4: لتحديد تدريج GAF النوعي ضمن مجال النقاط العشر المختار، ضع في الحسبان ما إذا كان الأداء الوظيفي للشخص في النهاية الأعلى أو الأخفض من مجال النقاط العشر. على سبيل المثال، ضع في الحسبان شخصاً يسمع أصواتاً لا تؤثر على سلوكه (مثل شخص ما لديه فصام منذ زمن طويل ويقبل أهلاساته كجزء من المرض). إذا كانت الأصوات تحدث بشكل غير متكرر نسبياً (مرة في الأسبوع أو أقل)، فقد يكون التدريج 39 أو 40 هو الأكثر ملاءمة. بخلاف ذلك، إذا كان الشخص يسمع أصواتاً بصورة مستمرة تقريباً، سيكون التدريج 31 أو 32 أكثر ملاءمة.
التقييم الشامل لسلم الأداء الوظيفي (GAF)
قيّم الأداء الوظيفي النفسي الاجتماعي والمهني كعملية متصلة افتراضية بين الصحة العقلية والمرض. لا تضمِّن الاختلال في الأداء الوظيفي الناجم عن التقييدات الجسدية (أو البيئية).
رمّز (ملاحظة: استخدم رواميز مباشرة عندما يكون ذلك مناسباً).
100-91 أداء وظيفي أعلى في مجال واسع من الأنشطة، مشكلات الحياة لا تبدو أبداً أنه قد أفلت زمامها، يسعى إليه الآخرون لصفاته الإيجابية العديدة. لا أعراض.
90-81 الأعراض غائبة أو في حدها الأدنى (مثال، قلق خفيف قبل امتحان ما)، أداء وظيفي جيد على كافة الصعد، مُهتمّ ومنخرط في مجال واسع من الأنشطة، مؤثر اجتماعياً، مُشبع (مسرور) بشكل عام بالحياة، ليس هناك ما هو أكثر من مشكلات أو انشغالات يومية (مثال، جدال مع أفراد العائلة بين الحين والآخر).
80-71 إذا كانت الأعراض موجودة فهي عابرة وهي ارتكاسات يمكن توقعها على شدة نفسية اجتماعية (مثال، صعوبة التركيز بعد جدال عائلي)، ليس هناك ما هو أكثر من اختلال طفيف في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، تقصير مؤقت في الواجب المدرسي).
70-61 بعض الأعراض الخفيفة (مثال، مزاج منخفض وأرق خفيف) أو بعض الصعوبة في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، التسرّب من المدرسة بين الحين والآخر، أو سرقة ضمن المنزل) ولكن بصورة عامة يقوم بأداء وظيفي جيد نوعاً ما، ويقيم بعض العلاقات الشخصية الإيجابية.
60-51 أعراض متوسطة (مثال، وجدان مسطح ومواربة في الكلام، نوبات هلع أحياناً) أو صعوبة متوسطة في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، قلة أصدقاء، نزاعات مع الأقران أو زملاء العمل).
50-41 أعراض خطيرة (مثال، تفكير انتحاري، طقوس وسواسية شديدة، سرقات متكررة للمحلات التجارية) أو أي اختلال خطير في الأداء الوظيفي الاجتماعي أو المهني أو المدرسي (مثال، عدم وجود أصدقاء، عدم القدرة على الاحتفاظ بعمل).
40-31 بعض الاختلال في اختبار الواقع أو التواصل (مثال، الكلام أحياناً غير منطقي أو غامض أو غير ملائم) أو اختلال كبير في عدة مجالات مثل العمل أو المدرسة أو العلاقات العائلية أو المحاكمة أو التفكير أو المزاج (مثال ذلك، رجل مكتئب يتحاشى الأصدقاء ويهمل العائلة وعاجز عن العمل؛ وطفل كثيراً ما يضرب من هم أصغر منه عمراً، مُعاصٍ في البيت، ويفشل في المدرسة).
30-21 السلوك يتأثر كثيراً بالأوهام أو الأهلاسات أو اختلال خطير في التواصل أو المحاكمة (مثلاً، متفكك أحياناً، يتصرف بشكل غير مناسب بوضوح، انشغال انتحاري) أو عجز الأداء الوظيفي في كافة المجالات تقريباً (مثلاً، يبقى في السرير طوال اليوم، لا عمل أو لا بيت، أو لا أصدقاء).
20-11 وجود خطورة معينة لإلحاق الأذى بالذات أو بالآخرين (مثال، محاولات انتحارية دون توقع واضح للموت، عنف متكرر، إثارة هوسية) أو يخفق أحياناً في الحفاظ على حد أدنى من النظافة الشخصية (مثل، التلطخ بالبراز) أو اختلال فاضح في التواصل (مفكك بصورة كبيرة أو صامت).
10-1 خطورة دائمة لإلحاق أذى شديد بالذات أو بالآخرين (مثال، عنف معاود) أو عجز دائم في الحفاظ على الحد الأدنى من النظافة الشخصية أو عمل انتحاري جدي مع توقع واضح للموت.
0 معلومات غير كافية.