اسم المعلم :.................... اسم التلميذ : .................
اسم المدرسة:.................... الصف الدراسي: ................
اسم المادة :.................... تاريخ التطبيق : .................
م العبارات غالبًا أحيانًا نادرًا
1
يعاني من انخفاض في الحصيلة اللغوية مقارنة
بزملائه في الفصل
2 يتجنب الكلام داخل الفصل
3 لا يتطوع بالإجابة على الأسئلة الشفوية
4 لا يفهمه الآخرون بوضوح
5 يحتاج إلي إعادة تكرار الإجابة الشفوية
6
تتحسن لديه طلاقة القراءة الشفوية مع تكرار
ممارسة قراءة نفس القطعة
7 يتقبل زملاؤه طريقته في الكلام
8 يتواصل بشكل بصري ملائم أثناء الكلام
9 لديه أنماط غير منتظمة من التنفس
10 يتوقف أو يتردد أثناء الكلام
11 يلجأ إلى استخدام الإشارات بد ً لا من الكلام
12 يبدي مشاعر سلبية تجاه الكلام
13 يكرر أصوات أو كلمات عند التحدث
14 يعجز عن إخراج الكلمات من فمه
15 يطول في أصوات بعض الكلمات
16 يكره القراءة بصوت عالٍ في الفصل
17 يصحح أو يعدل من كلامه
18
يستخدم أكثر من كلمة بنفس المعنى عند الإجابة
عن السؤال الواحد
يتحدث إليك عن مشكلته في الكلام
20 يدرك أن لديه مشكلة في الكلام
21 يتعرض للسخرية من زملائه عندما يتكلم
22 يناديه زملاؤه بالمتهته
23 تؤثر التهتهة على تحصيله الدراسي
24 يشعر التلميذ بالضيق تجاه هذه التهتهة
هل يوجد لديك إضافات أو ملاحظات أخرى تود إضافتها عن هذا التلميذ؟