اسم الطفل : ........................................ الجنس : ذكر أنثى
عمر الطفل :....................................... تاريخ التطبيق : .........................................
مصدر المعلومات : أب أم معلم
شخص آخر يحدد : .....................................................................................
المدرسة / المركز : ....................................... رقم الهاتف : ............................
نوع الإعاقة : .................................................................................................
درجة الإعاقة : بسيط ( شبه توحد ) متوسط ( توحد ) شديد ( توحد تقليدي )
تصف الفقرات التالية بعض المظاهر السلوكية لدي الأطفال ، يرجي تقدير الطفل علي كل فقرة من فقرات المقياس ، وذلك بوضع الدرجة المناسبة في المربع المخصص لذلك ( غير المظلل ) وفــقاً للمعيار التالي :
الدرجة ( 1 ) إذا كان الطفل لا يظهر السلوك مطلقاً.
الدرجة ( 2 ) إذا كان الطفل نادراً ما يظهر السلوك.
الدرجة ( 3 ) إذا كان الطفل قليلاً ما يظهر السلوك.
الدرجة ( 4 ) إذا كان الطفل كثيراً ما يظهر السلوك.
الدرجة ( 5 ) إذا كان الطفل كثيراً جداً ما يظهر السلوك.
* المصدر : مقياس بيركس لتقدير السلوك تطوير د . يوسف القريوتي وجلال جرار . الناشر مكتب التربية العربي لدول الخليج 1408 هــــ
يرجى الإجابة علي جميع الفقرات :
1 – يبدو مشتتاً وغير مستقر فسرعان ما ينتقل من موضوع إلى آخر
2 – يسأل أسئلة تظهر قلقاً على المستقبل
3 – دائم الشكوى من أن الأطفال الآخرين يضايقونه
4 – لا يسأل أسئلة
5 – ينزعج جدا إذا اخطأ
6 – لا يستطيع أن ينوع في استجاباته
7 – غير مثابر وسريعاً ما يشتت انتباهه
8 – يدعي بأنه مظلوم وحقوقه مهضومة
9 – يقوم باستجابات ( ردود فعل ) غير ملائمة للموقف
10- يبالغ في تأنيب الضمير إذا اخطأ
11- فترة انتباهه لا تتأثر سواء عوقب أم أثيب
12- لا يبدي خيالاً ( ضيق الأفق )
13- لا يغفر للآخرين إذا أساؤوا إليه
14- ينزعج إذا لم يكن كل شيء في غاية الكمال
15- فترة انتباهه قصيرة
16- يجد صعوبة في تذكر الأشياء أو الأحداث
17- يتهم الآخرين بأشياء لم يفعلوها معه حقيقةً
18- يبدو الضعف واضحاً في مفرداته اللغوية
19- يشكو من أن الآخرين لا يحبونه
20- لايتم عملاً إذ يستمر في التنقل من عمل إلى آخر
21- يلوم نفسه إذا لم تسر الأمور كما يجب
22- غير منطقي في حكمه على الأشياء
10 1 16 8
23- يظهر مخاوف كثيرة
24- يحكي قصصاً غريبة ولا معني لها
25- يظهر ضعفاً في القراءة
26- يتهيج بسرعة
27- لغته غير مفهومة
28- لايهتم بردود فعل الآخرين ويفعل ما يحلو له
29- يقع في أخطاء إملائية عندما يكتب
30- يكذب
31- حركته زائدة
32- يبدو شارد الذهن مستغرقا في أحلام اليقظة
33- يبدو متوتراً ومتضايقاً
34- لا يفي بوعوده
35- يثور بسرعة ويقوم بأعمال غير متوقعة
36- يظهر على وجهه حركات لا إرادية دون سبب ظاهر
37- يعتريه القلق كثيراً
38- يستولي على ممتلكات غيره
39- يبدو ضعيفاً في اتباع التعليمات الأكاديمية
40- يضحك في سره ويكلم نفسه
41- قليل الاحترام للسلطة وللمسؤولين
42- يحمر ( يتورد ) وجهه بسهولة
43- يداوم على هز جسمه باتجاه معين
44- يكتب مهماته المدرسية بشكل غير منتظم
45- يتأخر عن الدوام المدرسي
46- متهور ولا يضبط نفسه
47- رسوماته لا تتفق مع الواقع
48- يقوم بأعمال طائشة وغير مقبولة
49- يبدو عصبياً
50-لا يعي ما يدور حوله
51- لا يقوم بأداء واجباته المدرسية أو يؤديها غير مكتملة
52-عندما ينفعل لا يضبط نفسه ( كأن يصرخ أو يقفز من كرسيه )
53- يتغيب عن المدرسة دون عذر مقبول
2 9 11 19 12
54- يتحاشى الاحتكاك الجسمي أثناء اللعب ويتجنب الألعاب الخشنة
55- سريع الغضب
56- يتعمد أن يكون معارضاً
57- عنيد وغير متعاون
58- يواجه صعوبة في حمل الأشياء
59- يتعرض للإصابة ( يؤذي نفسه ) أثناء اللعب
60- يرفض اتباع التعليمات والقواعد ويتمرد لدى محاولة ضبطه
61- يغضب إذا طلب منه القيام بعمل ما
62- يظهر عدم تناسق في أداء النشاطات والحركات العضلية الكبيرة
63- يميل إلى ألعاب الجنس الآخر
64- يتعب بسرعة
65- خطه ضعيف وغير متناسق
66- ينكر مسؤوليته عن أفعال قام بها
67- يحبط ويفقد القدرة على ضبط انفعالاته بسرعة
68- يفضل أن يكون وحيداً
69- رسوماته غير متناسقة وتلوينه للأشكال غير متقن
70- لا يقبل توجيهات الآخرين ويصر على استخدام أسلوبه لدى القيام بعمل ما
71- لا يشارك الآخرين في الألعاب الخشنة
72- متعثر في مشيه إذ يصطدم بالآخرين أو بالأشياء من حوله
73- ينفجر غضباً تحت تأثير الضغوطات
74- لا يتقبل زملاءه ويعبر عن ذلك بطريقة عدائية
75- يبدو خاملاً وثقيل الحركة
76- لا يتقبل اقتراحات من الآخرين
77- ينفجر غضباً على زملائه إذا ضايقوه في مزاحهم أو دفعوه بأيديهم
78- يتعمد أن يكون سلوكه مختلفاً عن الآخرين
6 7 18 13 15
79- عبوس الوجه مقطب الجبين
80- يصعب فهمه أو التودد إليه
81- لا يثق بقدراته ويقلل من شأنه
82- يسرّ عندما يرى غيره في مأزق
83- يعتمد على الآخرين وينقاد لهم
84- يضرب ويدفع الآخرين
85- يبدو غير سعيد
86- لا يتعاطف مع الآخرين في حزنهم
87- خنوع ، مبالغ في الطاعة
88- يشعر بالرضى تجاه أدائه الضعيف
89- يرغب في عقاب الآخرين له
90- ينسحب بسرعة من النشاطات الجماعية حيث يفضل أن يعمل بمفرده
91- يتجنب المواقف التي تتضمن منافسة
92- لا يرضى إلا أن يقوم بدور القائد للآخرين
93- يقاد ويذعن لغيره بسهولة
94- خجول
95- يتعمد وضع نفسه في مواقف تستدعي الانتقاد
96- يسخر من الآخرين
97- إذا فشل فمن السهل أن يحبط ولا يحاول مرة أخرى
98- يصعب التعرف علي مشاعره لكونه لا يظهر مشاعر نحو الآخرين
99- يظهر نفسه بمظهر المغلوب على أمره ( يتمسكن )
100- يغيظ ويضايق الآخرين
101- يتصرف بسخافة
102- يتكل على غيره في أداء الأعمال التي يفترض أن يقوم هو بها
103- شديد الحساسية ، تؤذي مشاعره بسهولة
104- يبدو قليل الثقة بنفسه
105- شديد التعلق بالكبار ( الراشدين ) إذ من الصعب أن يفارقهم
106- يخدع الأطفال الآخرين ويحتال عليهم
107-لا يظهر اهتماماً بأعمال غيره من الأطفال
108- يبدو مكتئباً
109- يبحث عن التشجيع والمديح باستمرار
110- يحاول جلب انتباه زملائه عن طريق التهريج
17 5 4 14 3